As operadoras de planos de saúde têm lançado mão de estratégias para combater fraudes, recorrendo à Justiça e, até mesmo, a delegacias contra a prática. O número de notícias-crime e ações cíveis movidas por esse motivo cresceu 884% entre 2018 a 2022, de acordo dados da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). As denúncias dos planos de saúde sobre fraudes passaram de 75 para 738 nesse período.

Dentre as práticas fraudulentas denunciadas, estão os pedidos de reembolso sem desembolso, o fracionamento de recibos, os empréstimos de carteirinha, a não declaração de doença preexistente e o uso de dados pessoais de terceiros. Especialmente no caso dos reembolsos, as empresas alegam que as fraudes se intensificaram a partir de 2021. 

Segundo a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), o valor gasto com esse tipo de pagamento superou o das despesas assistenciais. Um levantamento da entidade com base em dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mostrou que enquanto as despesas assistenciais aumentaram 0,2% entre 2021 e 2022, o pagamento de reembolsos subiu 25,6%.

Ações contra as fraudes nos planos de saúde

De acordo com a Abramge, as fraudes já geraram a abertura de cerca de 180 inquéritos policiais somente de quatro operadoras de saúde associadas a ela. Recentemente, a Justiça de São Paulo autorizou as operadoras a negar pedidos de reembolso a duas clínicas envolvidas em um suposto esquema de fraudes nas solicitações. A decisão atendeu a pedido das operadoras que, através de uma ação judicial, denunciaram que as clínicas estariam usando login e senha dos beneficiários para acessar a plataforma do plano, se passando por eles.

Além disso, a FenaSaúde já apresentou três notícias-crime ao Ministério Público de São Paulo, que resultaram na abertura de nove inquéritos policiais. A entidade também lançou, no ano passado, um departamento dedicado a identificar e tratar as fraudes no setor. E, por meio do site saudesemfraude.com.br, a FenaSaúde oferece cartilhas, vídeos e orientações sobre o tema, além de um canal para denúncias. A entidade destaca que, por ano, os prejuízos da saúde suplementar podem chegar a R$ 28 bilhões devido a fraudes e desperdícios, conforme estudo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).

O que é considerado fraude contra o plano de saúde

O professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, destaca a importância da conscientização do consumidor acerca das fraudes. Ele destaca, por exemplo, que não declarar uma doença preexistente é uma prática fraudulenta, que pode levar ao rompimento do contrato e, até mesmo, ser tipificada como crime de falsidade ideológica.

A fraude é um dos únicos motivos que podem levar à rescisão unilateral de contrato pela operadora de saúde, juntamente com a inadimplência superior a 60 dias. “Há uma prática no mercado de omitir declarações por doença preexistente e, muitas vezes, isso ocorre pelo medo do consumidor em não ser aceito no plano, caso diga a verdade. Contudo, a omissão pode levar ao rompimento do contrato e, inclusive, o fazer responder por crime de falsidade ideológica. O risco é alto”, alerta Elton Fernandes.

A operadora poderá, ainda, denunciar o contrato na ANS e, como explica o advogado, também ingressar com ação judicial buscando o ressarcimento dos gastos. “Se omitida a doença preexistente, a operadora poderá notificar o consumidor e, ele concordando com a omissão, cumprirá carência de até 24 meses a contar da data da contratação”, completa. 

Segundo o profissional, caso o consumidor rejeite retificar a declaração de saúde, poderá haver denúncia pela operadora na ANS e, provada a fraude, o consumidor pode ter que indenizar a operadora, pois há o risco dele ser acionado na Justiça a devolver os gastos de tratamento para essa doença. “É sim possível à operadora exigir o ressarcimento desses gastos. O conceito de doença preexistente é lesão ou doença que saiba ser portador no ato de contratação do plano de saúde. Importa que o consumidor não omita a doença que sabia existir, mas se não sabia e se a operadora não pediu exames para analisar o paciente, não pode depois alegar fraude ou doença preexistente”, explica o advogado.