Segundo informações do Instituto Nacional de Câncer (INCA), são esperados 704 mil casos novos de câncer no Brasil para cada ano do triênio 2023-2025. O câncer é uma condição complexa que pode afetar qualquer parte do corpo e pode variar significativamente em sua gravidade e tratamento. A jornada do paciente com câncer também pode ser financeiramente desafiadora, já que os custos médicos podem ser altos e muitas vezes há uma perda de renda devido à impossibilidade de trabalhar durante o tratamento.

Nessa etapa, os medicamentos oncológicos podem representar um desafio no tratamento do câncer pois, muitas vezes, o valor desses remédios é inacessível para uma parte da população. De acordo com um estudo do Observatório de Oncologia, no Sistema Único de Saúde (SUS), durante o ano de 2022, o custo direto do tratamento do câncer, excluindo promoção e prevenção, foi de 3,9 bilhões de reais.

A cobertura desses medicamentos envolve diversas questões quanto à abrangência dos planos de saúde e do SUS, podendo levar os pacientes a terem dúvidas sobre como funciona o fornecimento desses fármacos. Guilherme Paschoalin de Almeida e Guilherme Augusto Berger, sócios-fundadores da Paschoalin Berger Advogados, escritório especializado em direito médico e à saúde, esclarecem e comentam sobre as formas de acesso ao fornecimento de medicamentos oncológicos de alto custo.

Como se dá a cobertura do tratamento pelo plano de saúde?

Guilherme Paschoalin: Há um rol de tratamentos definidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) que define os procedimentos e eventos em saúde que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos planos de saúde. Os medicamentos oncológicos costumam estar neste rol, quando estão registrados na Anvisa. Nestes casos os convênios médicos devem fornecer o tratamento.

Plano de Saúde deve cobrir tratamento fora do Rol da ANS?

Guilherme Berger: Em razão de as terapias para câncer serem cada vez mais personalizadas para cada paciente e, em algumas situações, o médico realizar prescrição de medicamentos off label, que são aqueles prescritos para tratamentos não previstos na bula do medicamento, há tratamentos que não são previstos no Rol da ANS.

Isto é, o Rol da ANS costuma atender fielmente à descrição da bula, o que, nem sempre é o ideal para o caso do paciente, considerado individualmente por seu médico.

Outra situação de não inclusão de fármacos e tratamentos no rol se dá pelo fato de que referido rol é revisto e atualizado a cada dois anos e por isso não consegue acompanhar os avanços mais recentes que ocorrem em relação aos tratamentos oncológicos.

O plano de saúde pode negar o fornecimento do medicamento por motivo de não cobertura contratual?

Guilherme Berger: O plano de saúde não pode negar o fornecimento do tratamento prescrito para câncer alegando que o contrato não prevê a cobertura, pois isto pode contrariar a Lei dos Planos de Saúde e o Rol de Procedimentos da ANS, bem como diversos entendimentos dos tribunais.

Existem também outras proteções jurídicas para o caso de planos de saúde cujo contrato data de antes da Lei de Planos de Saúde (Lei n. 9.656 de 1998), como o Código de Defesa do Consumidor e o Código Civil. Caso o plano de saúde negue a cobertura com base em cláusula de exclusão da cobertura, poderá ser necessário o ingresso judicial.

Como a Justiça decide sobre casos em que o tratamento de câncer é negado pelo plano de saúde?

Guilherme Berger: As decisões costumam ser rápidas devido à urgência destes tratamentos e tendem a concluir que o plano de saúde não pode interferir na prescrição médica. E, em casos que requeiram uma urgência maior, é possível que na ação judicial seja feito um pedido liminar, que deverá demonstrar, além da urgência, que o paciente possui o direito à cobertura do tratamento pelo plano de saúde.

E no SUS, como funciona o fornecimento de medicamento oncológico?

Guilherme Berger: O fornecimento de medicamentos oncológicos, ou de alto custo, pelo SUS ocorre de forma diferente em relação ao fornecimento de remédios comuns, que ocorre por meio dos programas de Assistência Farmacêutica e de Saúde.

O Ministério da Saúde realiza o fornecimento de tais medicamentos por um procedimento semelhante a um ressarcimento aos hospitais credenciados pelo SUS. Este fornecimento se dá por meio das Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) e Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON).

As primeiras, UNACONs, fornecem tratamento para os tipos mais comuns de câncer no Brasil. Enquanto as CACONs são centros hospitalares para o tratamento de todos os tipos de câncer, incluindo os mais complexos.

Para se conseguir o tratamento, o primeiro passo é ir até a UBS (Unidade Básica de Saúde), e o medicamento deve constar na receita médica como essencial ao tratamento.

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