Desde o início deste ano, entidades ligadas aos planos de saúde iniciaram campanhas para conscientizar os beneficiários dos convênios médicos sobre o combate às fraudes. Segundo elas, houve um aumento brutal nas irregularidades cometidas por usuários na tentativa de obter benefícios, sobretudo em relação aos reembolsos. Em contrapartida, planos de saúde e empresas passaram a utilizar a rescisão de contratos como forma de punir os beneficiários infratores.

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Na última terça-feira (21), o Banco Itaú divulgou a demissão de 80 funcionários que teriam usado o plano de saúde da empresa de maneira irregular. De acordo com o banco, houve má conduta dos trabalhadores na solicitação de reembolso de consultas e procedimentos. E a verdade é que as fraudes podem não só levar à exclusão dos contratos com as operadoras de saúde como também motivar demissão por justa causa, no caso de planos corporativos, a exemplo do que aconteceu no Itaú.

Campanhas sobre fraudes contra planos de saúde

A Federação Nacional da Saúde Suplementar (Fenasaúde) – que representa as maiores empresas do setor – lançou, no último dia 15 de março, o site saudesemfraude.com.br, com cartilhas, vídeos e orientações sobre o bom uso dos planos de saúde. No mesmo sentido, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) lançou a campanha #TodosPorTodos Com Muita Saúde, como forma de conscientizar os usuários sobre a realidade dos convênios médicos.

Atualmente, os planos de saúde prestam assistência médico-hospitalar a mais de 50,5 milhões de brasileiros em cerca de 171 mil estabelecimentos. Os dados são da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, do Ministério da Saúde. E, segundo a Fenasaúde, estima-se que as operadoras de saúde gastem R$ 28 bilhões para cobrir custos de procedimentos médicos desnecessários, desvios e irregularidades em contas hospitalares, conforme dados de 2017.

Com as campanhas, as entidades esperam mostrar ao consumidor como as fraudes oneram todo o sistema, uma vez que esse custo acaba recaindo nas mensalidades de todos os usuários.

Rescisão de contrato por fraude

Planos de saúde individuais e familiares só podem ser rescindidos pelas operadoras de saúde, unilateralmente, em caso de inadimplência superior a 60 dias e por constatação de fraude por parte do usuário. Isto é o que explica o professor de Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde.

As fraudes mais comuns em planos de saúde são:

• Fracionar o recibo de uma consulta ou procedimento para obter mais de um reembolso;
• Pedir reembolso por procedimento que não foi realizado;
• Apresentar recibo de procedimento estético como se fosse clínico;
• Fornecer informação falsa na contratação do plano, além de omitir ou alterar dados pessoais e condições de saúde;
• Ceder ou emprestar a carteirinha do plano de saúde para o uso de outra pessoa;

Já nos planos empresariais, além do cancelamento por essas fraudes, as operadoras de saúde entendem que podem rescindir os contratos quando não é mais interessante para elas mantê-los. Isto ocorre, geralmente, quando há o uso excessivo dos serviços pelos beneficiários ou, ainda, da cláusula de reembolso. E foi o que aconteceu, recentemente, com vários usuários que foram surpreendidos com cartas de cancelamento dos planos empresariais.

Contudo, há entendimentos na Justiça que impedem o cancelamento do convênio para beneficiários que estejam em tratamento médico, quando o motivo não for fraude. Assim como há jurisprudências que vedam a rescisão do contrato de plano de saúde para empresas com menos de 30 vidas sem “motivação idônea”.

Judicialização não motiva cancelamento do plano de saúde

Do mesmo modo, ingressar na Justiça contra o plano de saúde para obter a cobertura de um procedimento ou tratamento inicialmente negado pela operadora não é motivo para o cancelamento do contrato. O advogado Elton Fernandes ressalta que a utilização da rescisão por parte das empresas como forma de punição ocorre somente no caso de fraudes.

“A judicialização do plano de saúde não é um problema. Ou seja, lutar contra o plano de saúde para obter um direito previsto pela lei não pode levar alguém a ter encerrado seu contrato. O que as operadoras punem são as fraudes cometidas por beneficiários, como pegar recibo de procedimentos estéticos como se fosse clínico, por exemplo”, explica o especialista em Direito à Saúde.

O advogado Elton Fernandes afirma que o mais comum, nestes casos, é os planos de saúde se adequarem à decisão judicial, passando a autorizar procedimentos que, antes, negariam, justamente pela possibilidade de o usuário recorrer à Justiça, o que lhes gera mais custos.